案情概述： 2000年9月22日孙某作为沈阳市某中学的学生参加了某保险公司沈阳市分公司开办的中小学生健康平安保险，并向该分公司交了保险费40元。保险单中约定保险期间为2000年9月23日至2001年9月22日，疾病住院保险金额为每人10万元，出险后3日内报案。1999年6月1日，该保险公司沈阳市分公司制作的中小学生健康平安保险保险证中家长须知第三条规定：“请填好本证回执，由学生交回学校，集中返还保险公司。”对于孙某的这次投保，该分公司并未按此规定将该保险证送达给孙某或其家长。该保险证中的中小学生健康平安保险条款第三条（保险责任）款第三项规定：“被保险人因意外伤害事故所支出的合理的直接医疗费用，本公司在意外伤害医疗保险金额范围内给付。”第四条第五项规定的“因先天性疾病、先天性发育不良、营养不良性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病而发生的医疗费用”及第十项规定的“使用辽宁省卫生厅、财政厅、劳动厅规定的辽宁省公费医疗、劳保医疗、医疗保险用药报销范围》外的药品所发生的医疗费用”均不在给付保险金责任的范围内。第十三条第五项规定：“本保险所指的直接医疗费用，具体包括：药品费、检查费、化验费、手术费、抢救输血费、输养费、费、处置费、注射费和普通床位费，不包括所发生的护理费、材料费、膳食费、陪护费、取暖费等费用。” 2001年6月11日上午，孙某在参加学校升旗仪式时突然摔倒，被送至区中心医院，被诊断为“蛛网膜下腔出血”，支出医药费472.90元。当日中午孙某被转入中国人民解放军沈阳军区总医院住院，经进一步诊断病情为“蛛网膜下腔出血、左大脑中动脉瘤”。2001年6月13日，该院对孙某施行“大脑中动脉水平段动脉瘤栓塞术”。2001年7月2日，孙某病愈出院。孙某在该院支出门诊医疗费544.20元，住院处置费、费102597.51元。另外孙某在该院住院期间到中国人民解放军第四六三医院吸高压氧，支出医疗费815元、急救车费1080元。出险后孙某家长按保险合同要求及时向该保险公司申请支付保险金，保险公司核实后仅仅同意支付孙某保险金11126元。2001年12月19日，中国医科大学附属医院伤残鉴定委员会应保险公司委托，对孙某病因做出疾病鉴定书，鉴定结论为：“左大脑中动脉瘤；小儿动脉瘤，多是由于先天发育异常，少数为外伤炎症所致。”。由于保险公司没有按照合同约定支付10万元保险赔偿金，导致与保险公司发生纠纷。
本所律师庄云接受孙某法定代理人委托，代理了该案的一、二审诉讼；针对本案焦点就是〈中小学生健康平安保险证〉中的条款第四条第五项规定的“因先天性疾病、先天性发育不良、营养不良性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病而发生的医疗费用”及第十项规定的“使用辽宁省卫生厅、财政厅、劳动厅规定的辽宁省公费医疗、劳保医疗、医疗保险用药报销范围》外的药品所发生的医疗费用”均不在给付保险金责任的范围内。第十三条第五项规定：“本保险所指的直接医疗费用，具体包括：药品费、检查费、化验费、手术费、抢救输血费、输养费、费、处置费、注射费和普通床位费，不包括所发生的护理费、材料费、膳食费、陪护费、取暖费等费用。”对孙某是否产生约束力。庄律师在起诉之前就进行了大量的调查取证，首先访问了经办该保险的学校教导主任（案发时已经退休），主任讲保险公司除了给一份所签定保险合同根本就没有其他任何材料；又访问了学校的校长、孙某的班主任老师、孙某的同班同学，大家都说没有看见保险公司的保险证，说明保险公司根本就没有向孙某的学校以及学生送达该保险证。但是在庭审时，保险公司举出了其本单位员工李某某、王某某的证词：“证明已经往这片的学校送达保险证”，但是没有签收送达回证。代理人认为本单位员工的证言与单位有利害关系，如果没有其他证据佐证法庭不应当采信。对于孙某的这次投保，保险公司未按规定将保险证送达给学校、孙某或其家长。当时证据规则没有实施，如果是现在有证据规则存在孙某这方不需要证明自己没有收到保险证，而是保险公司要证明已经送达了，所以当时的状况我方在举证责任倒置的情况下，提出了充足的证据证明没有收到保险证，所以保险公司的证言证据没有被法庭采信。
一审法院判决保险公司违反格式条款合同的说明义务，在承办该保险业务中，未对格式条款及免责条款对原告进行解释说明，未履行法律规定的明确说明义务，存在明显的过错，该免责条款对原告不产生法律效力，其造成的不利后果应由保险人承担，应按保险条款规定支付原告疾病住院医疗保险金１０万元。
保险公司对一审判决不服，以原审事实不清，判决给付10万元赔偿金没有法律依据为由提出上诉，二审法院经审查认为上诉理由证据不足，驳回上诉，维持原判。
律师主要代理意见：
（一审意见）：我国《保险法》第十二条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。第十三条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条款规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。第十七条规定：保险合同中规定的有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。我国《合同法》第三十九条款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。
本案中，在学校与该保险公司签定的保险单上，并没有具体的保险条款，只标明“平安1万元/人，住院10万元/人。”而在保险事故发生后，投保人孙某的家长向保险公司提出理赔请求后，保险公司向孙某的家长送达了一份“人身保险案件调查报告”，只同意向原告支付11126.00元的保险金，其上载明的处理意见依据是：“根据中小学生健康平安保险条款第三条第五款规定和营管部综合小组的指示”。代理人认为：保险公司没有向投保人送达和说明过该保险条款，说明保险公司没有尽到明确说明的义务，所以保险证上的免责条款对孙某是无效的。本案中，保险单作为保险合同的证明文件，可以证明保险公司，也就是保险人在签定保险单时对于保险单内所记载的的事项确已做出承诺的意思表示；为此代理人认为在保险事故发生后，保险公司应依据保险单内容如约履行，即向孙某支付十万元的住院医疗费，其中包括所谓的材料费。
我国合同法规定了平等、自愿、公平、诚实信用的原则。本案中，孙某相对于保险公司而言是极弱小的被保险人，该尽的义务已经尽到；但是在进行理赔时 保险公司将属于自己的责任划归到免赔之列，对于孙某的合理请求依据营管部综合小组的指示予以拒绝。代理人认为理赔应依据法律和有效合同条款内容进行，并不是依据某某小组的指示进行。假如孙某在投保时没有尽到明确告之的义务，即故意或过失地隐瞒了有关情况，那么发生了保险事故后，保险公司肯定会以投保人没有明确告之为由拒绝理赔，这样的案件生活当中常常发生。现在是保险公司没有履行明确说明的义务，那么保险公司就应当依据保险单所载的内容对孙某进行赔付。这样才能体现出权利和义务相等的原则，才能充分维护投保人的合法权益，才能体现法律面前人人平等。
（二审意见）：二审审理时保险公司向法庭提交的证据表明孙某自上小学开始就一直在该家保险公司投保没有中断过，况且保险公司以前也送达过保险证，虽然这次没有送达，但是应该有连续性问题。代理人马上反驳：据代理人所知贵公司的保险条款不是一成不变的，比如1996年5月的保险证上所载明的条款与1999年6月的保险证上的条款内容就完全不一样，另外保险费率也发生了变化。那么对于变更后的条款，保险公司更有必要予以充分地说明。因此，保险公司即使曾经给孙某送达过保险证，也因为保险条款的变更而失去说明的作用，要重新说明才有效。所以保险公司上诉理由不能成立应当依法驳回上诉维持原判。
